portalklinika.ru

Удаление слезного мешка тольятти



Хроническое воспаление слезного мешка - хронический дакриоцистит (dacryocystitis chronica) - возникает в результате сужения или непроходимости слезных путей из-за постоянного застоя слезы в слезном мешке, способствующего инфицированию последнего развивающейся микробной флорой.

Основными симптомами этого заболевания являются слезотечение и выделение гноя из слезного мешка, особенно при надавливании на его область. Постоянное выделение гноя в конъюнктивальный мешок ведет к хроническому конъюнктивиту и создает опасность возникновения гнойной язвы роговицы при малейшем ее повреждении. Эти язвы представляют серьезную угрозу для зрения, являясь нередко причиной образования бельма на роговице, а тем самым частичной или полной потери зрения.

С целью предупреждения хронического дакриоцистита у больных, страдающих слезотечением (особенно при отрицательной колларголовой пробе), фельдшер должен направлять их к окулисту. Это тем более обязательно в случаях уже развившегося гнойного дакриоцистита, в чем легко убедиться по выделению гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка. Помня о значении дакриоцистита в возникновении язв роговицы, нужно всегда при обращении больного по поводу даже поверхностных повреждений роговицы или для удаления с нее инородного тела надавливать на область слезного мешка и при наличии гноя или при жалобах на постоянное слезотечение необходимо немедленно направить больного к окулисту для лечения с целью профилактики язвы роговицы.

Лечение. Производится операция образования соустья между слезным мешком и носом - дакриоцисториностомия. Она имеет преимущество перед удалением слезного мешка, так как не ведет к нарушению слезоотведения после же удаления мешка остается стойкое слезотечение .

Острое воспаление слезного мешка (dacryocystitis acuta) или флегмона слезного мешка (phlegmona sacci lacrimalis) (рис. 62) возникает вследствие распространения гнойного процесса при хроническом дакриоцистите на окружающую слезный мешок клетчатку. Заболевание проявляется резким покраснением, припухлостью и болезненностью кожи в области слезного мешка, общим недомоганием, повышением температуры.

Далее постепенно наступает размягчение ткани, флюктуация и вскрытие флегмоны с выделением гноя наружу. В результате флегмоны может образоваться фистула с постоянным выделением гноя и слезы. Иногда процесс разрешается постепенным рассасыванием инфильтрации с выделением гноя через слезные точки.

Лечение. Применяется тепло, УВЧ терапия, облучение кварцем. Внутрь назначаются сульфаниламиды или внутримышечно антибиотики. При наличии флюктуации гнойник вскрывают по ходу слезного мешка. Так как рецидивы этого заболевания неизбежны, больному должна быть произведена операция удаления слезного мешка или дакриоцисториностомия, лучше после затихания острых явлений. Естественно, что такого больного также следует направить для консультации или лечения к окулисту.

Рис. 62. Флегмона слезного мешка.

Дакриоцистит новорожденных характеризуется слезотечением и выделением гноя из слезных точек, особенно при надавливании на область слезного мешка.

Лечение необходимо начинать тотчас по обнаружении дакриоцистита. Вначале рекомендуется производить массаж в области слезного мешка, надавливая на него движением пальцев сверху вниз, с целью выдавить гной не через слезные точки, а вниз через слезноносовой канал в нос. Одновременно следует назначить впускание дезинфицирующих капель (пенициллин или колларгол). Если под влиянием массажа, производимого на протяжении нескольких дней, не наблюдается улучшения, необходимо прозондировать слезные пути для восстановления оттока слезы. Это должен сделать только окулист. Фельдшеру необходимо своевременно направить больного к врачу, помня, что дакриоцистит новорожденных может осложниться флегмоной слезного мешка и что постоянное выделение гноя может привести к таким же последствиям, как и у взрослых.

В первые дни после рождения у детей нередко появляется гнойное отделяемое из глаз. Одной из причин гнойного отделяемого может быть дакриоцистит новорожденных - воспаление слезного мешка. Первыми признаками заболевания является слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глаза, припухлость во внутреннем углу глаза. Признаками непроходимости слезных путей являются слезостояние, наличие отделяемого, вытекание слезы из полости глаза (когда ребенок не плачет!). Довольно часто педиатры это расценивают как коньюнкитвит и назначают противовоспалительные капли, но это лечение не помогает. Отличительными признаками дакриоцистита является выделение слизисто-гнойного характера, при надавливании на область слезных точек.

При хроническом течении процесса основным клиническим признаком является обильное гнойное отделяемое из слезного мешка, которое заполняет всю глазную щель, обычно после сна или плача. После установления диагноза необходимо сразу приступить к лечению. Для начала изучите анатомию слезоотводящих путей, проекцию слезного мешочка (см. выше). Перед началом массажа тщательно вымойте руки, ногти следует коротко отстричь, можно использовать стерильные перчатки. 1. Выдавите содержимое слезного мешочка. 2. Закапайте теплый раствор фурацилина 1:5000 и при помощи стерильного ватного тампона удалите гнойное отделяемое. 3. Проводите массаж области слезного мешка. Цель массажа - прорвать желатинозную пленку. Массаж слезноносового канала производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз, от верхней части внутреннего угла глаза вниз. За счет созданного повышенного давления в носовом протоке, эмбриональная пленка прорывается.Массаж нужно делать 8-10 раз в день. Когда ваш ребеночек надрывно начинает плаать- в этот момент и надо делать массажик о котором врачи говорят(но не говорят как правильно и в какой момент), и промывать фурациллином. у нашего сынуле все прошло после одного раза. Весь механизм в том- что во время плача у ребеночка все в напряжении и пробивать не составляет труда массажиком желатиновую пробку, которая так портит жизнь мамам и малышам. Представить циферблат, поставить палец в угол глаза и начиная с цифры 9 до 12 до 3 вести с легким нажимом и движение заканчивать на цифре 3 с давлением вниз. То есть выталкивать слизь вниз в носик, а не к глазу. Если в ближайшие дни эффекта нет, то его нужно продолжать в течение месяца. Гнойное отделяемое, которое выдавливается из слезного мешка, необходимо убрать ватным шариком, смоченным в отваре ромашки, заварки чая, или календулы. 4. Закапать дезинфицирующие капли (левомицетин 0,25% или витабакт) 5. Эти манипуляции проводить 4 - 5 раз в день. Массаж проводится как минимум в течении 2-х недель. По данным литературы и нашим данным желатинозная пробка рассасывается или прорывается к 3-4 месяцам, если родители правильно и аккуратно выполняют вышеуказанные рекомендации. Еще информация: 1). При массаже слезноносового канала, надо быть предельно аккуратным (чем меньше ребенок, тем осторожней необходимо массажировать), поскольку у детей в пазухах нет сформированной косточки, там нежный хрящик. 2) До года дакриоцистит, очень опасная болячка. Гной находиться в области головы. 3) Следите за гноем, который вытекает из глаза, чтобы не затек в ушко либо соседний глазик. 4) Чем старше ребенок, тем эта пробочка плотнее и болезненней процедура.

Распространено мнение, что при непроходимости слезных путей эффективен массаж слезного мешка. По нашему опыту эффект от массажа слезного мешка возможен при ложной непроходимости слезных путей, которая иногда сопровождает конъюнктивит.

Заболевания слёзных путей разумнее лечить сейчас

Длительное проведение массажа слезного мешка и откладывание зондирования часто приводит к развитию осложнений. Снижается эластичность слезного мешка, повышается риск формирования свищей слезных канальцев и слезного мешка. Кроме этого, чем старше ребенок, тем сложнее полностью вылечить непроходимость слезных путей. Оптимальный возраст для проведения зондирования - 3-4 месяца.

Если эти манипуляции не дали желаемого результата, то необходимо проведение зондирование слезно-носового канала в условиях глазного кабинета. Зондирование слезно-носового канала представляет собой сложную, болезненную и далеко не безопасную процедуру. Под местной анестезией (обезболивание), с помощью конических зондов Зихеля, расширяются слезные точки и слезные канальцы, затем более длинный зонд Боумена №6 №7 №8 вводится в слезно-носовой канал и прорывает имеющуюся там пробку, затем канал промывается дезинфицирующим раствором. После проведения зондирования необходимо обязательно 1 неделю проводить массаж (см. выше) для профилактики рецидива, связанного с образованием спаечного процесса. Зондирование неэффективно лишь в тех случаях, когда дакриоцистит обусловлен другими причинами: аномалия развития слезно-носового канала, искривление носовой перегородки и др. Этим детям необходимо сложное оперативное вмешательство - дакриоцисториностомия, которая проводится не ранее 5-6 лет.

Методы исследования слезных путей. Исследование слезных путей у детей необходимо проводить в родильном доме, а затем в течение всего первого полугодия жизни. Почти у 5% новорожденных носослезный проток закрыт желатинозной пробкой, которая растворяется в первые дни жизни в результате воздействия слизисто-слезной жидкости, содержащей фермент лизоцим, и путь для слезоотведения оказывается открыт. Однако примерно у 1% новорожденных эта пробка не растворяется, а организуется в соединительнотканную перегородку, в результате чего слезоотведение оказывается невозможным. Кроме того, причиной нарушения проходимости слезных путей могут быть изменения в каждом из их отделов, а также в носу. Первым признаком патологии слезных путей является постоянное слезостояние, а нередко и слезотечение. Для того чтобы установить причину или причины слезо-стояния и слезотечения, необходимо последовательно осуществить ряд исследований, начиная с простого визуального определения положения век по отношению к глазному яблоку. В норме верхнее и нижнее веки соприкасаются с глазным яблоком, и, таким образом, можно считать, что в полной мере функционирует слезный ручей. Наличие выворота, заворота, колобомы век, лагофтальма и других изменений преимущественно края век могут быть причиной слезостояния и слезотечения.

После проведения визуальномануальных исследований следует выполнить функциональные слезные и слезно-носовые пробы.

Функциональные пробы проводят в два этапа. Первый этап - оценка функционирования слезных путей от слезной точки до слезного мешка (канальцевая проба Веста), второй - от слезного мешка до выхода жидкости из-под нижней носовой раковины (слезно-носовая проба Веста). Слезно-носовую пробу Веста выполняют следующим образом. Под нижнюю носовую раковину вводят рыхлый тампон ваты или марли в конъюнктивальную полость инстиллируют 2-3 капли 1-3% раствора колларгола или флюоресцеина отмечают время закапывания и время исчезновения красящего вещества из конъюнктивального мешка (в норме оно не должно превышать 3 5 мин). Спустя 5 мин после закапывания красящего вещества каждую минуту пинцетом извлекают тампон из носа и устанавливают время появления его окрашивания.

Слезно-носовую пробу Веста считают положительной, если окрашивание тампона произошло в первые 7 мин после инсталляции красящего вещества, и слабоположительной или отрицательной, если окрашивание отмечено позже 10 мин либо вовсе не наступало.

В тех случаях, когда канальцевая или слезно-носовая пробы Веста либо обе вместе оказываются замедленными или отрицательными, следует провести диагностическое зондирование боуменовским зондом (№1). В процессе осторожного зондирования выявляют или свободную проходимость каждого из отделов слезных путей, начиная от слезной точки и кончая костной частью носослезного протока, или препятствие в каком-либо из отделов. Перед зондированием или после него осуществляют промывание слезных путей. Для этого с помощью шприца и тупоконечной прямой или изогнутой иглы под давлением через верхнюю (в случае необходимости через нижнюю) слезную точку вводят слабый раствор антисептика, антибиотика, сульфаниламидного препарата, изотонического раствора хлорида натрия, лидазы. Если раствор выделяется только через нос, то данная проба положительная, если и через нос, и через вторую слезную точку, то слабоположительная, а если только через вторую слезную точку, то отрицательная. В тех случаях, когда жидкость выделяется из этой же слезной точки, т. е. не проходит через канальцы, пробу считают резко отрицательной. Для того чтобы в таких случаях исключить наличие препятствия в носослезном протоке, вместе с оториноларингологом проводят ретроградное зондирование.

Страница 28 из 38

Глава 5. Операции на слезном мешке История хирургии слезного мешка целиком связана с лечением дакриоцистита. По хронологической протяженности она исчисляется тысячелетиями. Из письменных памятников Ближнего Востока известно, что еще за 2 тысячи лет до н.э. вавилонские врачи разрезом вскрывали слезный мешок при флегмонозном дакриоцистите. Достаточно подробные сведения имеются в трудах Цельса (25 г. до н.э. - 50 г. н.э.) и Галена (131-201 г. н.э.), из которых мы узнаем, что врачи Древнего Рима при гнойном дакриоцистите производили перфорацию слезной кости. Упоминания о пробуравливании боковой стенки носа при воспалениях слезного мешка имеются в трудах Аристотеля и древнеарабского врача Аммари. Этот способ имел довольно широкое распространение в XVII-XVIII веках. И.В. Гете в автобиографическом произведении &ldquoПоэзия и правда&rdquo упоминает об операции, которую в 1700 г. производил страсбургский врач Лобштейн. Она состояла в том, что после вскрытия слезного мешка пробуравливалась кость, и через проделанный канал проводился конский волос, который затем надо было ежедневно продергивать в разные стороны. В 1724 Платнер (Platner) для восстановления слезооттока при дакриоцистите предложил вставлять в перфорационное отверстие в слезной кости золотую трубочку, опередив более чем на два столетия операцию &ldquoсрединной интубации&rdquo. История медицины изобилует примерами того, как известные способы лечения забывались на долгое время с тем, чтобы через много лет появиться снова. Так, например, неоднократно предлагались как новые (и предлагаются до последнего времени) способы мягкого продолжительного бужирования слезоотводящих путей. Интубацию слезно-носового протока с целью восстановления его проходимости при хроническом дакриоцистите делали еще в XVIII веке (Foubert, 1753 Richter, 1770 и др.), только в отличие от современного использования трубочек из синтетических полимеров в то время вставлялись золотые и серебряные протезы. Эти способы себя не оправдали, и решение проблемы многим представлялось в радикальном удалении слезного мешка. Экстирпация мешка имела самое широкое применение в конце XIX столетия. Техника этой операции, разработанная Берлином (Berlin, 1868) и Кунтом (Kuhnt, 1883), дожила без изменения до наших дней, хотя показания к ней стали ограниченными. Она надежно излечивала больных от дакриоцистита, но не избавляла от слезотечения. Радикальное решение проблемы было найдено в начале XX столетия флорентийским ринологом Тоти (Toti, 1904), предложившим дакриоцисториностомию. Суть операции состояла в удалении внутренней стенки мешка, широкой резекции кости в области слезной ямки и иссечении слизистой носа, прилежащей к образованному костному окну. Благодаря такому широкому анастомозу восстанавливалось свободное дренирование слезного мешка в полость носа и наступало не только излечение дакриоцистита, но и устранение слезотечения. С этой операцией не мог сравниться ни один из известных способов лечения воспалений слезного мешка. Она быстро получила признание и широкое распространение в европейских клиниках. Дакриоцисториностомия знаменовала новый этап в лечении дакриоцистита и, несомненно, является крупнейшим достижением офтальмохирургии. В России первые операции дакриоцисториностомии были произведены в 1909 г. А.Ф. Шимановским, результаты которых затем обобщил и опубликовал его ученик С.И. Богорад (1912). За время существования дакриоцисториностомии были предложены многочисленные модификации этой операции. Они касались всех этапов ее выполнения: размеров, формы и топографии разрезов кожи, техники резекции кости, особенностей пластики самого анастомоза, профилактики его заращения, усовершенствования инструментов и др. Известны предложения создавать сообщение слезного мешка не с полостью носа, а с параназальным решетчатым синусом - дакриоцистоэтмоидостомию (Jnoue Н. et al. Fukuzaki J. 1966 Goto Т. 1968 Цветко Г. и соавт. 1986), однако они не получили распространения. В 1910 г. появилось сообщение Веста (West) о технике создания соустья со стороны полости носа. С этого времени операцию Тоти и ее различные модификации, осуществляемые через наружный (кожный) подход, стали называть наружной, а образование соустья через полость носа - эндоназальной дакриоцисториностомией.

5.1. Экстирпация слезного мешка

Анестезия. В мягкие ткани вокруг слезного мешка вводят 6 мл 2% раствора новокаина с добавлением 5-6 капель адреналина 1:1000. Первую порцию 1,5 мл вводят выше внутренней связки век до надкостницы для анестезии подблокового нерва 2 мл вдоль переднего слезного гребешка и в область костной ямки 2,5 мл - ниже внутренней спайки по направлению к носослезному каналу. В средний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную раствором дикаина с 1-2 каплями адреналина (рис. 137). Рис. 137. Введение анестезирующей турунды в нос: А - неправильно Б - правильно. 1 - верхняя, 2 - средняя, 3 - нижняя раковины

Послойный разрез кожи длиной 1,5-2 мм начинают под связкой век в 5-6 мм от внутреннего угла глазной щели и прямолинейно вниз и несколько кнаружи вдоль переднего слезного гребешка. Рану расширяют расширителями Мюллера или Финзена. Тупым разделением поверхностной фасции и круговой мышцы обнажают и выделяют внутреннюю связку век, после чего ее перерезают несколько кнаружи от переднего слезного гребешка, вскрывают фасциальное ложе мешка и выделяют его из слезной ямки. Отделение начинают с внутренней стороны вверх до купола и вниз до входа в слезно-носовой канал. Захватив пинцетом купол мешка, продолжают отделение наружной стенки, перерезают слезные канальцы, а затем продолжают отделение задней стенки, вытягивают выделенный мешок в рану и отсекают в глубине канала. Если гнойный мешок удаляют перед предстоящей внутриглазной операцией с целью профилактики внутриглазной инфекции, то просветы пересеченных канальцев необходимо прижечь термокаутером. Слизистую слезно-носового протока тщательно выскабливают ложечкой до входа в носовую полость, в противном случае она может регенерировать с рецидивом дакриоцистита. Иногда при повреждении фасции, отделяющей мешок от глазницы, в рану выпадает жировая орбитальная клетчатка, и может отмечаться кровотечение. В этом случае клетчатку заправляют обратно, на фасциальную рану накладывают кетгутовые швы. Рану очищают, орошают антибиотиком и закрывают наложением 3-4 узловых швов. В средний шов захватывают внутреннюю связку век. Кожу по ходу раны смазывают раствором бриллиантовой зелени, в конъюнктивальный мешок закладывают бактерицидную мазь, накладывают давящую повязку. Швы удаляют на 5-6 день. Показания. В настоящее время показания к экстирпации довольно узкие. К ним относятся: 1) опухоли слезного мешка 2) дакриоцистит вследствие грубых посттравматических деформаций орбиты и носа в области слезного мешка, при которых образование соустья мешка с полостью носа технически невыполнимо 3) преклонный возраст и слабость больного 4) тяжелая сердечно-сосудистая патология, при которой не безразлична травматичная дакриоцисториностомия. Между тем, в советское время академик М.И. Авербах пропагандируя радикальность и общедоступность дакриоцисториностомии, призывал полностью отказаться от &ldquoчленовредительской&rdquo экстирпации слезного мешка, что даже нашло отражение в резолюции II Всесоюзного съезда офтальмологов (1936). Однако это была слишком крайняя позиция. Осложнения. В литературе описан ряд осложнений после экстирпации слезного мешка: флегмона орбиты с тромбозом кавернозного синуса и без него, гнойный менингит с летальными исходами. Сюда можно отнести рецидивы гнойного дакриоцистита с образованием новой полости слезного мешка. Известны случаи таких рецидивов после повторных экстирпаций (Лазарев Е.Г. Авербах М.И.).

Слеза - очень важная жидкость, она смачивает глазное яблоко, препятствует его высыханию, создает специальную пленку на поверхности глазного яблока, содержит антитела и антимикробные вещества. В норме слезная жидкость продуцируется постоянно.

Во внутриутробном периоде у малыша выход из слезно-носового канала в нос закрыт нежной мембраной, которая разрывается при первом вдохе, при первом крике новорожденного. Если мембрана сохраняется после рождения, в просвете канала остаются элементы эмбриональной ткани или имеются врожденные отклонения в развитии нижнего отдела слезно-носового канала, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нижний носовой ход, застаивается и инфицируется. Возникает так называемый дакриоцистит.

Внешние признаки этого заболевания такие: слезятся глаза, при надавливании на слезный мешочек появляются гнойные выделения.

Обычно родители начинают лечение самостоятельно: закапывают антибактериальные капли, промывают глазки ребенка чаем или отваром ромашки. Такое лечение может улучшить положение или даже полностью убрать гнойное отделяемое. Однако после его отмены все повторяется вновь. Это происходит из-за того, что не ликвидирована основная причина заболевания - застой слезы.

Если дакриоцистит новорожденных правильно не лечить, возможны серьезные осложнения в будущем. Дакриоцистит может привести к хроническому конъюнктивиту, флегмоне глазного мешка или серьезным патологиям зрения.

Для лечения дакриоцистита ребенку, прежде всего, делают легкий массаж области проекции слезного мешка в комбинации с антибактериальными каплями и мазями для подавления инфекции. При этом перепонка, закрывающая выход из слезно-носового канала, может прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанавливается. Если этого не происходит в течение 7-10 дней, малышу необходимо сделать зондирование слезного канала.

Зондирование слезного канала – это наиболее эффективный метод лечения дакриоцистита новорожденных. Его суть заключается в том, что под местной анестезией врач вводит в слезный канал специальный зонд и прочищает канал. Процедура позволяет излечить дакриоцистит полностью и избежать возможных осложнений в будущем.

Зондирование проводится быстро и, как правило, достаточно легко. Во время процедуры ребенок беспокоен, но затем быстро успокаивается. Местной капельной анестезии достаточно для того, чтобы не чувствовать боли. После процедуры назначаются антибактериальные капли, а повторное промывание требуется лишь в редких случаях.

• лечение косоглазия у детей и взрослых (сходящегося, расходящегося косоглазия, косоглазия с малым углом, микрострабизма, эксцессов дивергенции, паралитического косоглазия) • лечение прогрессирующей близорукости высокой степени у детей и подростков до 15-17 лет (склеропластика) • лечение врожденного дакриоцистита (воспаления слезного мешка) у новорожденных детей до 1 года • зондирование слезно-носовых путей у детей до 1-1,5 лет • лечение птеригиумов (нарастания конъюнктивы на роговицу), новообразований конъюнктивы и кожи век

Источники:
sisibol.ru, katusha.sells.com.ua, lekmed.ru, www.medguard.ru

Следующие больницы:



13 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения