portalklinika.ru

Московский институт глазных болезней им гельмгольца



Московский институт глазных болезней им гельмгольца

Здоровье стариков передадут в руки медсестер Фото: Илья Московец © URA.Ru

Пожилым пациентам (старше 70 лет) запретят обращаться к врачу самостоятельно, прежде они должны будут попасть на прием к фельдшеру или медсестре, которые оценят их состояние здоровья и решат, нужна ли им помощь специалиста. Такое предложение заложено правительством в Стратегию действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года.

Может, это и правильно, чтобы понять, куда направить человека, чтобы он не тратил время и впустую не сидел в очередях, да и не загружал тех специалистов, к которым не надо идти, - поддерживает инициативу правительства член Совета Федерации Валерий Рязанский. Его цитируют Известия. По мнению сенатора, таким образом старшее поколение сможет получать оперативную медицинскую помощь.

Вместе с тем у стратегии есть критики, которые считают, что направление стариков к среднему медперсоналу является ущемлением их прав. Как говорит профессор кафедры труда и социальной политики РАНХиГС Любовь Храпылина, к жалобам стариков, которые ходят в поликлиники, относятся как к стереотипным, поэтому не хотят отнимать время у врача. Но встает вопрос, насколько те, кто это предлагает, вообще знают, что такое геронтология и геронтологические аспекты помощи. Там особые симптомы, особое назначение лекарственных средств, - заявляет она.

Опрошенные изданием эксперты утверждают, что надо идти не по пути дискриминации пожилых людей, отказывая им в приеме у специалиста, а увеличивать кадровый потенциал российского здравоохранения.

Несмотря на то, что проведенный нами сравнительный анализ клинико-морфофункциональных и гемодинамических параметров не выявил корреляции между исходным состоянием локального глазного кровотока и тяжестью заболевания до начала лечения, гемодинамика в группах с разными результатами лечения имела свои особенности: в группе с положительным результатом лечения наблюдалась нормализация скорости кровотока и RI в ретинальных и хориоидальных сосудах, тогда как отрицательный эффект антиангиогенной терапии сопровождался угнетением локального кровотока (снижение Vsyst и повышение RI)

Изменения содержанияVEGFиPEDFв слезной жидкости и сыворотке крови на фоне антиангиогенной терапии Луцентисом.

При определении исходного содержания VEGF в СЖ нами отмечен широкий разброс индивидуальных показателей: в 23 (27,4%) глазах определили повышенный уровень этого фактора (1685±83 пг/мл) по сравнению с контролем (1142±40 р

Исходное содержание VEGF(пг/мл) в СЖ

повышение или стабилизация остроты зрения

Статистически достоверной разницы результатов лечения в зависимости от исходных уровней VEGF в СК обнаружено не было. Однако следует отметить, что при более высоком уровне (272±66 пг/мл) положительный эффект наблюдался несколько чаще, чем при низком (38±9 пг/мл) - 85,7% и 57,1% соответственно (р>0,05).

Наблюдения в динамике обнаружили несколько моделей реагирования больных на анти-VEGF терапию в зависимости от исходных показателей иммунного статуса. Наиболее явно это проявилось при сопоставлении пациентов с исходно высоким и низким уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ. При высоких фоновых значениях наблюдалось постепенное их снижение после каждой последующей инъекции Луцентиса, вплоть до нормализации, что коррелировало с положительной динамикой зрительных функций (рис.3).

У больных с низким фоновым уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ применение Луцентиса, напротив, вызывало повышение содержания VEGF. Причем, в случаях положительного клинического исхода эта тенденция была стойкой, вплоть до достижения контрольных значений (рис.4). При ухудшении зрительных функций изменение содержания VEGF носило волнообразный характер (рис.5). Следует отметить, что такой тип реакции на анти-VEGF терапию имел место при ХНВ в сочетании с массивными кровоизлияниями.

Р ис. 3 Изменение содержания VEGF в СЖ при положительном клинико-функциональном результате у пациентов с исходно высоким уровнемVEGF

Рис. 4 Изменение содержания VEGF в СЖ при положительном клинико-функциональном результате у пациентов с исходно низким уровнемVEGF

Р ис. 5 Изменение содержания VEGF в СЖ при неблагоприятном клинико-функциональном результате у пациентов с исходно низким уровнемVEGF

После интравитреальных инъекций Луцентиса у большинства пациентов (85,7%) отмечался сдвиг уровня VEGF в СК с тенденцией к увеличению исходно низких и снижению высоких значений этого показателя. Однако эти изменения были выражены слабо и не подтверждались статистически.

Исследование защитного фактора PEDF на фоне анти-VEGF терапии Луцентисом не выявило существенных изменений его уровня в СЖ и СК.

Таким образом, полученные нами данные подтвердили представление о целенаправленном воздействии Луцентиса на локальную выработку VEGF, индикатором которой служило содержание этого фактора в СЖ. Возможным объяснением широкого разброса исходных показателей VEGF могут быть особенности клинической картины, давность процесса, а также участие целого ряда других иммунологически активных факторов (ангиогенных, провоспалительных) в патогенезе ХНВ, которые могут доминировать на разных этапах развития патологии.

Вполне ожидаемым явилось вызванное антиангиогенной терапией снижение исходно повышенного уровня VEGF в СЖ глаз с ХНВ до нормальных значений, сочетавшееся с положительным клинико-морфофункциональным эффектом лечения. Вместе с тем, наше внимание привлек тот факт, что лечение Луцентисом могло вызывать не только снижение исходно высокого уровня, но и парадоксальное (учитывая, что препарат представляет собой антитела к VEGF) повышение низкого уровня VEGF. В таких случаях принормализация содержания VEGF в СЖ результат терапии также оказался положительным. В целом, это указывает на иммуномодулирующий эффект Луцентиса, который широко в литературе не обсуждается и, по-видимому, нуждается в целенаправленном изучении.

Случаи снижения остроты зрения с формированием рубца ассоциировались с исходно низким уровнем VEGF в СЖ глаз с ХНВ. Однако у этих пациентов отсутствовала тенденция к нормализации уровня VEGF (нестабильная динамика). Характерным для них показателем явилась статистически значимое снижение уровня VEGF в СЖ глазу с ХНВ по сравнению c парным глазом.

Следует отметить, что мы не обнаружили достоверной связи между результатами лечения Луцентисом и содержанием VEGF в СК, а также изменением его после интравитреальных инъекций препарата, что, в целом, подтверждает преимущественно локальное действие Луцентиса.

Обобщая представленный материал, мы полагаем, что для углубления понимания причин столь широкого разброса индивидуальных показателей уровня VEGF в СЖ и СК у больных с влажной ВМД требуются дальнейшие целенаправленные исследования. Независимо от этого, полученные данные свидетельствуют о необходимости индивидуального подхода, актуальности иммунологического контроля при решении вопроса о назначении антиангиогенной терапии и прогнозировании ее эффективности.

1. На основании современного комплексного обследования, включающего ФАГ, ОКТ и допплеровские методы исследования, изучены клинико-морфофункциональные особенности поздних форм ВМД - неоваскулярной и атрофической. Установлено увеличение вазорезистентности в системе ретинальных и хориоидальных сосудов (повышение RI в ЦАС и ЗКЦА), выраженное снижение масимальной систолической скорости кровотока в хориоидальных сосудах (снижение Vsyst на 30% в ЗКЦА) по сравнению с нормой. При атрофической форме ВМД в отличие от неоваскулярной наблюдается достоверное снижение Vsyst в ЦАС.

2. В результате исследования про- и антиангиогенных факторов (VEGF и PEDF) определены иммунологические особенности различных форм ВМД: отмечена тенденция к ослаблению локальной секреции VEGF и PEDF при поздних формах ВМД (неоваскулярной и атрофической) по сравнению с более ранними проявлениями заболевания, что, возможно, связано с временным компенсаторным увеличением продукции этих факторов на ранних стадиях заболевания. Выявлены различия между двумя формами ВМД при исследовании крови: обнаружено значительное повышение уровня VEGF в СК при атрофической форме и снижение до минимального уровня PEDF при неоваскулярной форме ВМД.

3. Применение Луцентиса у 70 пациентов (84 глаза) с неоваскулярной ВМД привело к положительному клинико-морфофункциональному результату в 88% случаев. Среднее количество инъекций за 18 месяцев наблюдения составило 6, 3.

4. Иммунологическими критериями прогнозирования результатов лечения Луцентисом могут служить фоновый уровень VEGF в СЖ глазу с ХНВ и его соотношение с уровнем VEGF в СЖ парного глаза. Положительный клинико-функциональный результат наблюдался во всех случаях при исходно высоком уровне VEGF, а также при низком уровне VEGF в глазах с ХНВ при условии превышения его содержания в СЖ парного глаза. Неблагоприятный результат наблюдался при исходно низком уровне VEGF в СЖ глаз с ХНВ по сравнению как с контролем, так и с парным глазом.

5. Интравитреальное введение Луцентиса вызывает снижение исходно высокого и повышение исходно низкого уровня VEGF в СЖ с тенденцией к нормализации фоновых показателей, что свидетельствует о локальном иммунокорригирующем действии препарата. В условиях использованной схемы лечения существенного изменения содержания VEGF в СК у пациентов с неоваскулярной ВМД не отмечено.

6. Выявлена корреляция между клинико-морфофункциональным результатом терапии Луцентисом и особенностями регионарной гемодинамики глаза у пациентов с неоваскулярной ВМД. Положительное влияние анти-VEGF терапии на гемодинамику глаза выражалось в снижении RI в ретинальных и хориоидальных сосудах. Негативного влияния Луцентиса на показатели регионарной гемодинамики глаза ни в одном случае отмечено не было.

1. Дифференциальная диагностика атрофической и неоваскулярной ВМД включает проведение ОКТ, снимков на аутофлюоресценцию, ФАГ, а также определение уровня факторов VEGF и PEDF в СК.

2. С целью прогнозирования результатов анти-VEGF терапии целесообразно до начала терапии проводить исследование уровня VEGF в СЖ обоих глаз у пациентов с ВМД. Положительный результат следует ожидать при высоком уровне VEGFв СЖ (выше 1300 пг/мл) глазу с ХНВ, а также при низком его уровне (ниже 700 пг/мл), однако превышающем уровень VEGF фактора в парном глазу.

3. Показатели глазного кровотока с определением максимальной Vsyst и RI являются дополнительным критерием определения степени дефицита кровообращения сетчатки и хориоидеи и оценки эффективности терапии Луцентисом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нероев В.В. Киселева Т.Н. Рябина М.В. Карапетян Л.В. . Рамазанова К.А. Оценка нарушений регионарного глазного кровотока у пациентов с различными проявлениями возрастной макулярной дегенерации // Сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». – Уфа, 2012. – С.286-287.

2. Нероев В.В. Киселева Т.Н. Рябина М.В. Карапетян Л.В. . Рамазанова К.А.Влияние ранибизумаба на гемодинамику в сосудах глаза и орбиты у пациентов с влажной ВМД // Микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий V Всероссийского семинара – «Макула – 2012» - Ростов–на –Дону, 2012. – С.481-483.

3. Киселева Т.Н. Рябина М.В. Карапетян Л.В. Особенности регионарного

глазного кровотока у пациентов с сухой и влажной формами возрастной макулярной дегенерации // Сборник научных трудов IV Российского общенационального офтальмологического форума - 2011.-Т.1.- С.397-400.

4. Нероев В.В. Слепова О.С. Рябина М.В. Карапетян Л.В. Исследование про- и антиангиогенных факторов (VEGF и PEDF) в слезной жидкости и сыворотке крови больных с разными формами поздней возрастной макуляpной дегенерации // Сборник научных трудов V Российского общенационального офтальмологического форума - Том 1 - 2012 – С.312-312.

5. Нероев В.В. Киселева Т.Н. Рябина М.В. Карапетян Л.В. . Рамазанова К.А.

Оценка влияния ранибизумаба на гемодинамику глаза у пациентов с неоваскулярной формой возрастной макулярной дегенерации // Офтальмология - 2013.-Т.10 №2 – С.38-43

6. Нероев В.В. Слепова О.С. Рябина М.В. Карапетян Л.В. Изменение содержания VEGF в слезной жидкости и сыворотке крови у больных с влажной формой возрастной макулярной дегенерации на фоне лечения препаратом Луцентис // Российский офтальмологический журнал. – 2013, Том 6, №.3– С.62-65

7. Нероев В.В. Карапетян Л.В. . Рябина М.В. Слепова О.С. Киселева Т.Н. Комплексная оценка поздней ВМД и результатов лечения Луцентисом // Сборник научных трудов VI Российского общенационального офтальмологического форума – Том,1. – 2013 – С.83-85.

8. Neroev V. Kiseleva T. Ryabina M. Karapetyan L . Ramazanova K. Ocular blood flow changes after intravitreal ranibizumab in patients with wet AMD // Absracts of the 4 th World Congress on Controversies in Ophthalmology.–Budapest, Hungary, 2013. – P.9.

PEDF фактор, выделенный их пигментного эпителия

RI индекс резистентности

VEGF сосудистый эндотелиальный фактор роста

Vsyst систолическая скорость кровотока

ВМД возрастная макулярная дегенерация

ГА глазная артерия

ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии

МКОЗ максимально корригированная острота зрения

ОКТ оптическая когерентная томография

ОНЭ отслойка нейроэпителия

ОПЭ отслойка пигментного эпителия

ПЭ пигментный эпителий

CЖ слезная жидкость

СК сыворотка крови

ФАГ флюоресцентная агиография глазного дна

ХНВ хориоидальная неоваскуляризация

ЦАС центральная артерия сетчатки

ЦДК цветовое допплеровское картирование

Похожие работы:

«Московский государственный медико-стоматологический университет им . А. И. Евдокимова»

/19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно -исследовательский институт глазных болезней им . Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062.

«Московский научно -исследовательский институт глазных болезней им . Гельмгольца» (2)

/19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно -исследовательский институт глазных болезней им . Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062.

/19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно -исследовательский институт глазных болезней им . Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (105062.

) опухолей спинного мозга» (Научно -исследовательский институт нейрохирургии им . Н.Н. Бурденко) И.А. Поляничкин. полости силиконовым маслом 1300 cst» (Московский научно -исследовательский институт глазных болезней им . Гельмгольца ) А.Г. Верясова, К.Ю. Морина.

Ведомство/ Наименование муниципального образования Московской области

Если медперсонал среднего звена сочтет обращение к специалисту необходимым, пациента отправят на прием к врачу. Такое предложение будет внесено на рассмотрение правительства РФ в рамках подготовки и реализации «Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025»

Москва. 6 Апреля 2016. 15:29 - REGNUM Член комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению, председатель Союза пенсионеров России Валерий Рязанский заявил газете Известия, что на рассмотрение правительства РФ в рамках подготовки и реализации специальной программы под названием Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года будет внесено предложение, которое на практике может ограничить доступ пожилых людей к врачам.

По его словам, пожилой человек старше определенного возраста должен будет обращаться за медицинской помощью сначала к медсестре или фельдшеру. Если медперсонал среднего звена сочтет обращение к специалисту необходимым, пациента отправят на прием к врачу.

Мы будем вносить предложения, чтобы старшее поколение было ориентировано на оперативную медицинскую помощь, на первичное звено, а в сельских населенных пунктах - на фельдшерско-акушерские пункты, - сказал Рязанский.

Он добавил, что не готов говорить, правильно это или не правильно. Председатель Союза пенсионеров России уточнил, что эта инициатива может быть правильной, поскольку человек не будет впустую сидеть в очередях, тратить время и загружать специалистов, к которым не надо идти.

Профессор кафедры труда и социальной политики РАНХиГС Любовь Храпылина, которая входит в экспертную группу, уточнила, что нововведение может коснуться граждан России старше 72 лет. Кроме того, она подчеркнула, что считает инициативу дискриминирующей и противоречащей федеральному законодательству России.

Напомним, над планом реализации Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года в настоящее время работают несколько ведомств, их работу координирует Минтруд.

Правительство РФ утвердило стратегию в феврале 2016 года, однако сама по себе она носит декларативный характер - конкретные мероприятия, источники финансирования, программы и ответственные будут прописаны в плане. Целями документа обозначены устойчивое повышение продолжительности, уровня и качества жизни граждан старшего поколения, стимулирование их активного долголетия.

План реализации стратегии будет представлен на рассмотрение правительства РФ в конце апреля. Получить оперативный комментарий Минздрава по этому поводу изданию не удалось.

Если Вы заметите ошибку в тексте, выделите её и нажмите Ctrl+Enter, чтобы отослать информацию редактору.

Источники:
ura.ru, gigabaza.ru, www.regnum.ru

Следующие больницы:



18 июня 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения