portalklinika.ru

Ахметшина венера муллануровна в контакте



Факторы риска развития рецидивов у больных раком ободочной кишки

Соколов А.А. 2. Ахметшина В.М. 2. Бутенко А.В. 1. Привезенцев С.А. 2

1) Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, 2) Московская городская онкологическая больница №62, Москва, Россия Контакты: Ахметшина Венера Муллануровна, e-mail:

В статье рассмотрены факторы риска развития рецидивов у больных раком ободочной кишки (РОК).

Материалы и методы . В нашем исследовании проведен ретроспективный анализ собираемой за период с 2004 по 2008 гг. электронной базы данных МГОБ №62. В исследование вошли 265 пациентов с I-III стадиями первичного РОК. Всем пациентам были выполнены оперативные вмешательства в объеме R0 с удалением первичной опухоли.

Результаты . В анализируемой группе больных РОК превалировала II стадия заболевания – 119 (44,9%) больных. Наиболее частой локализацией опухоли при РОК была сигмовидная кишка – 110 случаев (41,5%). По уровню опухолевой инвазии во всей исследуемой группе преобладали пациенты с инвазией опухоли Т3 – 109 человек, (41,1%). По данным морфологического исследования у больных исследуемой группы метастазы в лимфатических узлах отсутствовали у 175 больных (66,0%), метастазы в регионарные лимфатические узлы были диагностированы у 90 пациентов (34,0%).

Из 265 пациентов: локорегионарный рецидив (ЛРР) диагностирован у 36 человек (13,6%), локорегионарный рецидив с отдаленными метастазами у 10 (3,8%), изолированно отдаленные метастазы были зарегистрированы у 21 больного (7,9%).

Пятилетняя безрецидивная выживаемость всей изучаемой группы составила 67,3% (95% ДИ 59,9-74,7%). Медиана развития локорегионарных рецидивов составила 20,4 месяца, локорегионарных рецидивов с метастазами – 24,2 месяца, а медиана реализации отдаленных метастазов составила 23,8 месяца.

5-летняя опухоль-специфическая выживаемость в группе больных раком ободочной кишки составила – 70,1% (95% ДИ 63,6-76,6%). Медиана длительности кумулятивной опухоль-специфической выживаемости всей изучаемой группы составила 79,9 месяца.

Многофакторный статистический анализ выявил значимые различия в частоте возникновения общего возврата заболевания (ОВЗ) (&chi 2 p=0,003), ЛРР с отдаленными метастазами (&chi 2 p=0,009) и только ЛРР (&chi 2 p=0,016) в зависимости от T статуса пациентов. Значимые различия в частоте возникновения ОВЗ (&chi 2 p=0,029), ЛРР и локорегионарного рецидива с метастазами (&chi 2 p=0,035) были выявлены и в зависимости от статуса лимфатических узлов.

Заключение . Таким образом, наши данные подтверждают заключение о том, что частота рецидива рака ободочной кишки напрямую зависит от глубины инвазии первичной опухоли и регионарного метастазирования в лимфатические узлы. Влияние таких факторов, как пол пациента, метод лечения, величина проксимального и дистального краев резекции, объем лимфаденэктомии &ge12 лимфатических узлов, гистологическая дифференцировка и сторона локализации опухоли – не нашли подтверждения в нашей работе.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак ободочной кишки, колоректальный рак, рецидив, локорегионарный рецидив, отдаленные метастазы, факторы риска.

  1. Беляева А.В. Моисеенко А.Б. Гуляев А.В. Современные представления о прогностических факторах колоректального рака. Вопросы онкологии. 2011 57(3): 279-285.
  2. Царьков П.В. Башанкаев Б.Н. Кравченко А.Ю. Тулина И.А. Оценка безопасности и эффективности D3-лимфодиссекции в лечении опухолей правой половины толстой кишки. Креативная хирургия и онкология. 2010 4: 15-19.
  3. Чиссов В.И. Старинский В.В. Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). M: МНИОИ им. П.А. Герцена. 2011 256.
  4. Baxter NN, Virnig DJ, Rothenberger DA, Morris AM, Jessurun J, Virnig BA. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a population-based study. J Natl Cancer Inst. 2005 97(3): 219-225.
  5. Benedix F, Kube R, Meyer F, Schmidt U, Gastinger I, Lippert H. Comparison of 17,641 patients with right- and left-sided colon cancer: differences in epidemiology, perioperative course, histology and survival. Dis Colon Rectum. 2010 53(1): 57-64.
  6. Bowne WB, Lee B, Wong WD, Ben-Porat L, Shia J, Cohen AM, Enker WE, Guillem JG, Paty PB, Weiser MR. Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases. Dis Colon Rectum. 2005 48(5): 897-909.
  7. Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM, Moyer VA. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review. J Natl Cancer Inst. 2007 99(6): 433-441.
  8. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010 127(12): 2893-2917.
  9. Gervaz P, Bucher P, Morel P. Two colons-two cancers: paradigm shift and clinical implications. J Surg Oncol. 2004 88(4): 261-266.
  10. Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, Greene FL, Stewart AK. Revised TN categorization for colon cancer based on national survival outcomes data. J Clin Oncol. 2010 28(2): 264-271.
  11. Hellinger MD, Santiago CA. Reoperation for recurrent colorectal cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2006 19(4): 228-236.
  12. Johnson PM, Malatjalian D, Porter GA. Adequacy of nodal harvest in colorectal cancer: a consecutive cohort study. J Gastrointest Surg. 2002 6(6): 883-888 discussion 889-890.
  13. Koebrugge B, Vogelaar FJ, Lips DJ, Pruijt JF, van der Linden JC, Ernst MF, Bosscha K. The number of high-risk factors is related to outcome in stage II colonic cancer patients. Eur J Surg Oncol. 2011 37 11: 964-970.
  14. Lehnert T, Rudek B, Buhl K, Golling M. Surgical therapy for loco-regional recurrence and distant metastasis of gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2002 28(4): 455-461.
  15. Malcolm AW, Perencevich NP, Olson RM, Hanley JA, Chaffey JT, Wilson RE. Analysis of recurrence patterns following curative resection for carcinoma of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet. 1981 152(2). 131-136.
  16. Prandi M, Lionetto R, Bini A, Francioni G, Accarpio G, Anfossi A, Ballario E, Becchi G, Bonilauri S, Carobbi A, Cavaliere P, Garcea D, Giuliani L, Morziani E, Mosca F, Mussa A, Pasqualini M, Poddie D, Tonetti F, Zardo L, Rosso R. Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann Surg. 2002 235(4): 458-463.
  17. Prochotsky A, Okolicany R, Sekac J, Skultety J. Diagnosis and management of local and locoregional recurrence of colorectal carcinoma. Bratisl Lek Listy. 2009 110(9): 569-573.
  18. Read TE, Mutch MG, Chang BW, McNevin MS, Fleshman JW, Birnbaum EH, Fry RD, Caushaj PF, Kodner IJ. Locoregional recurrence and survival after curative resection of adenocarcinoma of the colon. J Am Coll Surg. 2002 195 1: 33-40.
  19. Rousseau B, Chibaudel B, Bachet JB, Larsen AK, Tournigand C, Louvet C, Andre T, de Gramont A. Stage II and stage III colon cancer: treatment advances and future directions. Cancer J. 2010 16(3): 202-209.
  20. Sjovall A, Granath F, Cedermark B, Glimelius B, Holm T. Loco-regional recurrence from colon cancer: a population-based study. Ann Surg Oncol. 2007 14(2): 432-440.

РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013 год

Работа выполнена в ФБГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – член-корр. РАМН, профессор А.Д. Каприн) и Московской городской онкологической больнице № 62 (главный врач – д. м.н. профессор А.Н. Махсон)

доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович

Ачкасов Сергей Иванович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель онкологического отдела хирургии ободочной кишки

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Расулов Арсен Османович – доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 3 (проктология) ФБГУ «Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина» РАМН

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» ноября 2013г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.)

Автореферат разослан «____» октября 2013г

Ученый секретарь диссертационного совета Немцова

доктор биологических наук Елена Романовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

На протяжении многих лет рак ободочной и прямой кишки принято объединять под единым термином «колоректальный» рак (КРР). Исторически результаты лечения считались значительно лучше в группе больных раком ободочной (РОК), чем в группе больных раком прямой кишки (РПК). В этой связи долгое время основное внимание исследователей было направлено на улучшение результатов лечения больных РПК. Работы последних 20 лет, предоперационное химиолучевое лечение и внедрение методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) позволили совершить прорыв в лечении больных РПК, улучшить отдаленные результаты (Сидоров Д.В. 2011 Чиссов В.И. и др. 2012). На этом фоне результаты лечения больных РОК оставались на прежнем уровне и стали признаваться неудовлетворительными (Lemmens V. et al. 2010 Elferink M. A. et al. 2012). В связи с этим последние 5 лет внимание исследователей вновь обращено к проблеме лечения данной категории больных.

В России за 2012 г. выявлено 58099 новых случаев колоректального рака: 32528 - рак ободочной и 25571 – рак прямой кишки (Каприн А.Д. и др. 2013). Таким образом, рак ободочной кишки составляет больше половины случаев КРР (56%). Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, отдаленные результаты лечения этих больных существенно не улучшаются. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения является возврат опухолевого процесса в виде рецидива и/или отдаленных метастазов.

Единого мнения по отношению к классификации рецидива РОК как в отечественной, так и зарубежной литературе не существует. Одни авторы относят к рецидивам все формы возврата опухолевого процесса в брюшной полости и малом тазу, кроме метастазов печени (Harji D.P. et al. 2013), другие рассматривают только опухоли в зоне анастомоза и ложе опухоли (Севостьянов С.И. 1998), третьи – учитывают только опухоли в брюшной полости, рецидивы в зоне хирургического вмешательства и послеоперационного рубца (Prochotsky A. et al. 2009). Все это приводит к невозможности сравнительной оценки частоты рецидивов в разных работах и выявления статистически значимых факторов, влияющих на этот процесс.

По данным зарубежной литературы, частота рецидива опухоли после первичной радикальной резекции РОК варьирует от 4 до 34% (Fuzun M. et al. 2004 Bowne W.B. et al. 2005). Она зависит от его стадии: I стадия 0-13%, II - 11-61%, III - 32-88% (Devesa J.M. et al. 1988).

Среди других причин высоких показателей летальности этого заболевания можно назвать неадекватное стадирование, планирование лечения без учета прогностических и предикторных факторов, что зачастую приводит к неправильному или неполному лечению первичного РОК (Беляева А.В. и др. 2011).

Рак ободочной кишки называют «хирургической» патологией из-за того, что более 90% больных РОК при первичном лечении подвергаются операции, а для многих из них хирургическое лечение остается единственным методом лечения. Между тем применение адъювантных методов в некоторых случаях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с этой формой патологии (Беляева А.В. и др. 2011), хотя вопрос о целесообразности и критериях применения комбинированного лечения все еще обсуждается.

Очень часто, после того как диагностирован рецидив, больному можно оказать лишь паллиативную помощь, в основном в виде химиотерапии, а оперативное вмешательство обычно ограничивается наложением колостомы, вскрытием и дренированием абсцесса, ликвидацией осложнений со стороны мочевых путей (Ненарокомов А.Ю. и др. 2008). Это свидетельствует о том, что рецидив диагностируется поздно. Поэтому важное значение имеют прогноз рецидива опухоли, его вероятного времени возникновения и возможной локализации.

Одним из способов повышения резектабельности рецидива является его диагностика на максимально раннем сроке. Большую помощь в этом должно оказать послеоперационное динамическое наблюдение. Однако существует много противоречий в вопросе о частоте посещений клиники и объеме необходимых диагностических процедур. По литературным данным, тщательное динамическое наблюдение за больными может увеличить общую выживаемость, хотя подобная тактика может быть и экономически необоснованной (Goldberg R.M. et al. 1998).

Таким образом, на сегодняшний день, как в отечественных, так и в зарубежных источниках явно недостаточно исследований, широко раскрывающих причины возникновения и возможности лечения рецидивов РОК. Необходим тщательный анализ факторов, влияющих на развитие рецидивов после радикальных операций, поиск оптимальных алгоритмов раннего выявления и обоснование вариантов лечения рецидивного РОК с целью увеличить продолжительность и улучшить качество жизни данной категории больных.

Улучшение отдаленных результатов лечения больных первичным раком ободочной кишки путем снижения частоты его рецидивирования.

1. Изучить клинико-морфологические особенности первичного рака ободочной кишки, влияющие на частоту и локализацию его рецидивов.

2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при рецидиве рака ободочной кишки.

Хочу выразить огромную благодарность хирургу Ахметшиной Венере Муллануровне за лечение моей мамы Литвяк Зинаиды Павловны! Высочайший профессионализм, доброта, внимательное и чуткое отношение к пациентам - вот, что отличает Внеру Муллануровну! Желаю ей творческих успехов в непростом деле лечения самой страшной болезни! Она спасает жизни и даёт надежду больным. Огромное спасибо! Бердникова Ольга Сергеевна.

Я прооперирована Ахметшиной Венерой Муллануровной. Врач от Бога, удивительная женщина, отслеживает прооперированных круглосуточно. Очень квалифицированный доктор, профессионал, в случае малейших сомнений показывает нужным специалистам, образованнейший человек, любимый доктор всех своих пациентов. Хирург-онколог Венера Муллануровна не просто вселяет надежду, она творит чудо и как психолог. Я просто счастлива, что в своей жизни встретила такого врача. Жизнь большая 64 года, а такой врач впервые. О Венере Муллануровне знают все пациенты отделения, даже те, которых она не ведёт. Психолог, который самыми простыми словами вселяет и поддерживает Веру в полное исцеление. Чудо-доктор! Каждый день желаю ей здоровья!

Обратились к ней в 2006 году по рекомендации знакомых, когда у моей мамы обнаружили меланому Мы когда узнали диагноз, упали духом ниже некуда, мама сдалась и уже пыталась начать прощаться с родными. Но Венера Муллануровна сказала, что несмотря на такой диагноз надо оперировать - шансы есть. С тех пор прошло уже почти 6 лет, мы постоянно наблюдаемся у онколога и ещё живем. Это просто Чудо!

Спасибо огромное за ваше мастерство и дар убеждения! Мама жива только благодаря вам!

© 2011-2016, ООО "МедРейтинг". СМИ Эл № ФС77-54527 от 21.07.2013 г.

Поиск врача, клиники или лекарства

© 2011-2016, ООО "МедРейтинг". СМИ Эл № ФС77-54527 от 21.07.2013 г.

Введение к работе

На протяжении многих лет рак ободочной и прямой кишки принято объединять под единым термином «колоректальный» рак (КРР). Исторически результаты лечения считались значительно лучше в группе больных раком ободочной (РОК), чем в группе больных раком прямой кишки (РПК). В этой связи долгое время основное внимание исследователей было направлено на улучшение результатов лечения больных РПК. Работы последних 20 лет, предоперационное химиолучевое лечение и внедрение методики тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) позволили совершить прорыв в лечении больных РПК, улучшить отдаленные результаты (Сидоров Д.В. 2011 Чиссов В.И. и др. 2012). На этом фоне результаты лечения больных РОК оставались на прежнем уровне и стали признаваться неудовлетворительными (Lemmens V. et al. 2010 Elferink M. A. et al. 2012). В связи с этим последние 5 лет внимание исследователей вновь обращено к проблеме лечения данной категории больных.

В России за 2012 г. выявлено 58099 новых случаев колоректального рака: 32528 - рак ободочной и 25571 – рак прямой кишки (Каприн А.Д. и др. 2013). Таким образом, рак ободочной кишки составляет больше половины случаев КРР (56%). Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, отдаленные результаты лечения этих больных существенно не улучшаются. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения является возврат опухолевого процесса в виде рецидива и/или отдаленных метастазов.

Единого мнения по отношению к классификации рецидива РОК как в отечественной, так и зарубежной литературе не существует. Одни авторы относят к рецидивам все формы возврата опухолевого процесса в брюшной полости и малом тазу, кроме метастазов печени (Harji D.P. et al. 2013), другие рассматривают только опухоли в зоне анастомоза и ложе опухоли (Севостьянов С.И. 1998), третьи – учитывают только опухоли в брюшной полости, рецидивы в зоне хирургического вмешательства и послеоперационного рубца (Prochotsky A. et al. 2009). Все это приводит к невозможности сравнительной оценки частоты рецидивов в разных работах и выявления статистически значимых факторов, влияющих на этот процесс.

По данным зарубежной литературы, частота рецидива опухоли после первичной радикальной резекции РОК варьирует от 4 до 34% (Fuzun M. et al. 2004 Bowne W.B. et al. 2005). Она зависит от его стадии: I стадия 0-13%, II - 11-61%, III - 32-88% (Devesa J.M. et al. 1988).

Среди других причин высоких показателей летальности этого заболевания можно назвать неадекватное стадирование, планирование лечения без учета прогностических и предикторных факторов, что зачастую приводит к неправильному или неполному лечению первичного РОК (Беляева А.В. и др. 2011).

Рак ободочной кишки называют «хирургической» патологией из-за того, что более 90% больных РОК при первичном лечении подвергаются операции, а для многих из них хирургическое лечение остается единственным методом лечения. Между тем применение адъювантных методов в некоторых случаях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с этой формой патологии (Беляева А.В. и др. 2011), хотя вопрос о целесообразности и критериях применения комбинированного лечения все еще обсуждается.

Очень часто, после того как диагностирован рецидив, больному можно оказать лишь паллиативную помощь, в основном в виде химиотерапии, а оперативное вмешательство обычно ограничивается наложением колостомы, вскрытием и дренированием абсцесса, ликвидацией осложнений со стороны мочевых путей (Ненарокомов А.Ю. и др. 2008). Это свидетельствует о том, что рецидив диагностируется поздно. Поэтому важное значение имеют прогноз рецидива опухоли, его вероятного времени возникновения и возможной локализации.

Одним из способов повышения резектабельности рецидива является его диагностика на максимально раннем сроке. Большую помощь в этом должно оказать послеоперационное динамическое наблюдение. Однако существует много противоречий в вопросе о частоте посещений клиники и объеме необходимых диагностических процедур. По литературным данным, тщательное динамическое наблюдение за больными может увеличить общую выживаемость, хотя подобная тактика может быть и экономически необоснованной (Goldberg R.M. et al. 1998).

Таким образом, на сегодняшний день, как в отечественных, так и в зарубежных источниках явно недостаточно исследований, широко раскрывающих причины возникновения и возможности лечения рецидивов РОК. Необходим тщательный анализ факторов, влияющих на развитие рецидивов после радикальных операций, поиск оптимальных алгоритмов раннего выявления и обоснование вариантов лечения рецидивного РОК с целью увеличить продолжительность и улучшить качество жизни данной категории больных.

Улучшение отдаленных результатов лечения больных первичным раком ободочной кишки путем снижения частоты его рецидивирования.

1. Изучить клинико-морфологические особенности первичного рака ободочной кишки, влияющие на частоту и локализацию его рецидивов.

2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при рецидиве рака ободочной кишки.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного специализированного лечения больных с рецидивом рака ободочной кишки.

4. Определить роль хирургического метода лечения при локорегионарных рецидивах рака ободочной кишки.

Новизна исследования состоит в том, что на обширном клиническом материале проанализированы клинико-морфологические факторы, влияющие на развитие ЛРР после радикального лечения РОК. Выявлены факторы, увеличивающие вероятность развития ЛРР, позволяющие отобрать пациентов с высоким риском для адъювантной химиотерапии. Установлены сроки наиболее вероятного ЛРР после радикальной операции. Разработан диагностический алгоритм при ЛРР РОК в зависимости от его распространенности и ранее проведенного лечения. Оценена эффективность хирургического и комбинированного лечения ЛРР. Исследование позволит расширить возможности комбинированного лечения для улучшения отдаленных результатов с целью профилактики рецидивов РОК. Опубликованные работы в основном рассматривают лечение рецидивов РПК, а данные по профилактике и лечению рецидивов РОК достаточно скудны, в отечественной литературе они практически отсутствуют.

На основании анализа материала МГОБ №62 даны рекомендации по обследованию больных с подозрением на локорегионарный рецидив рака ободочной кишки. Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования поможет усовершенствовать лечебную тактику у больных, как с первичными опухолями, так и с локорегионарными рецидивами первичного рака ободочной кишки, с учетом индивидуальных факторов прогноза, проводимого ранее лечения и клинико-морфологических особенностей опухоли. Результаты исследования позволяют оптимизировать тактику лечения больных с различными вариантами локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки. Данные результаты исследования могут быть рекомендованы для внедрения в работу специализированных онкологических учреждений.

Апробация работы состоялась 13 сентября 2012 года на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений ФБГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основные положения и материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде онкологов «Онкология XXI века – от научных исследований в клиническую практику» Санкт-Петербург 11-13 сентября 2013 г. и межотделенческой научной конференции МГОБ № 62.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 37 рисунками. Список литературы содержит 23 отечественные и 179 работ зарубежных авторов.

Похожие диссертации на Причины возникновения и возможности лечения рецидива рака ободочной кишки

Источники:
oncosurgery.oncology.ru, discollection.ru, prodoctorov.ru, www.dslib.net

Следующие больницы:



22 октября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения