portalklinika.ru

Восстановление зрения г александров



В.Ю. Максимов, С.Ю. Евсеев, Г.А. Голушков, О.Г. Дмитриева ГУЗ Областная офтальмологическая больница, г. Саратов

Experience of treatment of retinal detachment on the background of peripheral uveitis

V.Yu. Maximov, S.Yu. Evseev, T.A. Golushkov, O.T. Dmitrieva Saratov regionary hospital.

During analysis of possible etiologic factors in patients with retinal detachments of various kinds the doubtless role of inflammatory process in anterior segments of choroidal tract, determined by activization of herpes, cytomegalovirus and chlamidial infection was detected. Coplex measures, including various surgical methods of treatment of retinal detachments with usage of specific etiotropic, antiinflammatory, immunomodulating drugs were performed. In exudative type of detachment conservative, etiologically directed treatment may lead to retinal adjacency without usage of surgical methods. In patients with retinal detachments and ruptures combination of surgical and conservative treatment allows to reach more stable results and decrease of relapses.

Лечение отслоек сетчатки, даже на современном этапе развития офтальмохирургии, остается одной из наиболее трудноразрешимых проблем. Хирургическое лечение рецидивов отслойки заставляет включать в арсенал средств лечения такие технически сложные и дорогостоящие методы, как витрэктомия с введением жидких или газообразных ПФОС или силиконов. Но в некоторых случаях даже введение тяжелого силикона в витреальную полость не позволяет добиться полного прилегания сетчатки, и тем более – восстановления зрительных функций. Связано это в основном с продолжающимся пролиферативным процессом в стекловидном теле и на поверхности сетчатки и развитием передней пролиферативной витреоретинопатии [5]. Периферический увеит, проявляющийся вялотекущим воспалением с локализацией в области плоской части цилиарного тела и крайней периферии сетчатки, очевидно, и является причиной возникновения отслойки сетчатки у данной группы больных [3,4]. Ранее, при изучении этиологии увеитов и воспалительных реакций у больных с интраокулярной коррекцией, была установлена связь воспаления с наличием антигенов (АГ) и антител (AT) вирусов простого герпеса ( ВПГ), цитомегаловирусов (ЦМВ) и хламидий [1,2 ].

Целью нашей работы было определение возможных этиологических причин периферических увеитов, приводящих к отслойке сетчатки и рецидивам отслойки сетчатки, а также возможность проведения этиопатогенетически ориентированного лечения.

Материалы и методы

За период 1997–2002 гг. в Офтальмологической больнице Саратовской области проходили лечение 35 больных (41 глаз) с диагнозом: отслойка сетчатки, периферический увеит, фиброз, шварты стекловидного тела. Большинство в данной группе больных составили молодые люди в возрасте до 40 лет (рис. 1). Из них 8 человек в возрасте 13–17 лет, 25 человек от 19 до 35 лет, 2 пациента 40–45 лет. Экссудативная отслойка сетчатки (без разрывов) с локализацией в нижних отделах отмечалась у 12 пациентов. Из них у 3–х пациентов экссудативная отслойка распространялась и на макулярную область. Отслойка сетчатки в нижне–наружном квадранте с отрывом от зубчатой линии и выраженным фиброзом стекловидного тела в области разрыва – у 10 больных. Отслойка сетчатки с периферическими клапанными разрывами различной локализации – у 13 больных. Четверть больных отмечали наличие тупой травмы больного глаза в анамнезе. Характерно, что появление первых признаков заболевания в виде плавающих точек, затуманивания зрения отмечалось больными лишь через 3–6 месяцев после травмы. При этом длительно сохранялась высокая острота зрения. Развитие отслойки сетчатки происходило в сроки от 6 до 12 месяцев со времени травмы. Часть больных, отрицающих наличие травмы глаза в анамнезе, отмечали также возникновение предвестников в виде плавающих точек, искр, молний. У остальных пациентов развитие отслойки сетчатки происходило внезапно на фоне полного здоровья и высокой остроты зрения. Из группы обследованных больных были исключены больные с высокой и средней степенью миопии с типичными для миопии дистрофическими изменениями периферии глазного дна, приводящими к ревматогенной отслойке сетчатки, а также больные с диабетической отслойкой сетчатки.

Для уточнения возможного этиологического фактора периферических увеитов, протекающих с развитием экссудативной или тракционной отслойки сетчатки, использовались следующие методы: метод флюоресцирующих антител для выявления АГ вируса простого герпеса в мазках крови, иммуноферментный метод для определения IgM и IgG в сыворотке крови к ВПГ, ЦМВ, хламидиям. Иммунологический гомеостаз больных косвенно оценивали по показателям нейтрофильного фагоцитоза.

В результате обследования по этиологическим факторам больные распределились следующим образом: герпесвирусная инфекция была выявлена в 35% случаев, цитомегаловирусы в 11%, хламидийная инфекция в 17%, микстинфекция у 20% пациентов, этиология осталась невыясненной в 17% случаев.

Больным, у которых имела место экссудативная, без видимых разрывов, отслойка сетчатки (12 чел.), проводилось консервативное лечение. В случае выявления этиологической причины заболевания для лечения использовалась комбинированная этиотропная терапия специфическими противовирусными и противохламидийными препаратами, иммуноориентированная терапия (циклоферон и реаферон), биопрепараты в сочетании с комбинированным местным лечением.

При герпетической этиологии заболевания применялась противовирусная терапия: полудан в виде парабульбарных инъекций, ацикловир по 200–400 мг 5 раз в день 5–14 дней внутрь, зовиракс по 250 мг в/в капельно 2 раза в день 5–10 дней.

У пациентов с цитомегаловирусной этиологией увеита назначался препарат ганцикловир 1,0 г 3 раза в день или 5 мг/кг в/в капельно каждые 12 часов, 14 дней.

При наличии хламидийной этиологии заболевания – системная антибактериальная терапия: спирамицин (ровамицин) 3 млн./ 3 раза в день 10 дней, доксициклин 0,2, затем 0,1 г 2 раза в день 10 дней.

Наряду с этиотропной терапией проводилась неспецифическая противовоспалительная терапия: НПВС – диклофенак по 1 таб. 3 раза в день 7 дней, наклоф по 1 кап. 5 раз в день системные энзимы – вобензим 5–7 табл. 3 раза в день 2–4 недели иммуноориентированная терапия: интерферон и его индукторы реаферон 1 млн.1 раз в день 10 дней, циклоферон 2,0 г по схеме 5–10 инъекций, ликопид 10 мг 2 раза в день под язык 10 дней ангиопротекторы – дицинон, доксиум антиоксиданты – эмоксипин, вит. С, Е, рутин и др. биопрепараты – лактобактерин, бифидобактерин.

Больным с отслойкой сетчатки, сопровождающейся разрывами различной локализации (23 чел.), осуществлялось комбинированное лечение, заключающееся в проведении различных видов эписклерального пломбирования, витрэктомии, (при необходимости с введением ПФОС), эндолазеркоагуляции, транспупиллярной коагуляции глазного дна, в сочетании с обязательным проведением вышеуказанной консервативной терапии.

Результаты и обсуждение

В результате проведения консервативной терапии у больных с экссудативной отслойкой сетчатки достигнуто купирование процесса с полным прилеганием сетчатки у 9 больных в сроки от 1 до 2 месяцев. У трех больных из этой группы возникла необходимость проведения субтотальной витрэктомии с введением ПФОС и циркулярного вдавления склеры в связи с выраженным фиброзом стекловидного тела. Во всех случаях достигнуто прилегание сетчатки в сроки от 1 недели до 2–х месяцев. При проведении комбинированного лечения полное прилегание сетчатки с блокированием разрывов достигнуто у 16 больных. У 7 больных с выраженным фиброзом стекловидного тела и тракционным механизмом отслойки сетчатки дополнительно проводилась закрытая субтотальная витрэктомия с введением ПФОС (ДК–164) и эндолазеркоагуляцией глазного дна. Витреопресс оставлялся в витреальной полости на срок от 1 до 4 недель. В этот период производилась транспупиллярная лазеркоагуляция глазного дна. После удаления ПФОС прилегание сетчатки было достигнуто у 5–х больных. В двух случаях рецидив отслойки произошел в течение первой недели после операции, что потребовало проведения повторной витрэктомии с введением жидкого силикона в витреальную полость. После чего было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки.

При контрольном иммунологическом обследовании всей группы больных через 1 месяц после начала лечения АГ ВПГ в мазках крови иммунофлюоресцентным методом не обнаружены. IgM к ВПГ и хламидиям в ИФА не выявлялись ни у одного больного, а к ЦМВ – только у одного. Титр IgG к ВПГ, хламидиям и ЦМВ снизился в среднем в 2 раза.

В качестве первого клинического примера можно привести случай рецидива отслойки сетчатки, через месяц после успешно проведенной операции циркулярного вдавления склеры в сочетании с закрытой субтотальной витрэктомией и временной тампонадой ПФОС (ДК–164) у 18–летней девушки. В плане дальнейшего хирургического лечения планировалось введение силикона в витреальную полость с целью расправления сетчатки, от которого больная временно отказалась. У больной выявлялись IgA к хламидиям в высоком титре (1:400). После проведенного курса консервативной терапии через 1,5 месяца произошло самопроизвольное прилегание сетчатки. При этом титр IgA к хламидиям снизился до 1:90. Была произведена дополнительная периферическая лазеркоагуляция глазного дна. При сроке наблюдения 1,5 года не было отмечено рецидивирования отслойки сетчатки. К сожалению, зрительные функции у больной сохранились на уровне 0,04–0,05, вследствие развития дистрофического процесса в центральных отделах сетчатки.

Второй клинический случай: Больной, мужчина 45 лет с диагнозом: двусторонняя экссудативная отслойка сетчатки. У больного выявлялась экссудативная отслойка сетчатки на обоих глазах, занимающая нижнюю половину глазного дна. Характерно наличие множества беловатых очажков на поверхности сетчатки по ходу периферических сосудов, отечность сетчатки. Разрывы сетчатки при биомикроофтальмоскопии не были обнаружены. Применение традиционного противовоспалительного лечения принесло незначительный временный эффект. После проведенного обследования было выявлено наличие в крови высокого титра AT к ВПГ и цитомегаловирусу, хламидиям. Проведено несколько курсов специфической противовирусной, описанной выше комплексной неспецифической терапии. Достигнуто полное купирование патологического процесса на сетчатке, полное ее прилегание с восстановлением высокой остроты зрения (0,8–0,9) обоих глаз. При этом на сетчатке сохранились следы перенесенного хориоретинального воспаления в виде перераспределения пигмента и пигментированных очагов. При сроке наблюдения 2 года у больного сохранялись высокие зрительные функции и не было отмечено рецидивирования воспалительного процесса.

I.Выявление этиологических причин и комплексная оценка иммунитета больных с экссудативной отслойкой сетчатки, протекающей на фоне периферического увеита, позволяет проводить этиологически ориентированную и иммунокорригирующую терапию, совершенствовать тактику лечения.

2. Применение специфического этиотропного лечения и иммуномоделирующей терапии в комбинации с хирургическими методами лечения позволяет достичь клинического и лабораторного выздоровления практически у всех больных отслойкой сетчатки, протекающей на фоне периферического увеита.

1.Максимов В.Ю, Дмитриева О.Г. Голушков Г.А. Александрова Н.М. Воспалительные реакции в раннем послеоперационном периоде у больных с интраокулярной коррекцией: этиология, диагностика, лечение. Материалы конференции. г.Саратов 2002г.

2.Максимов В.Ю, Дмитриева О.Г. Голушков Г.А. Александрова Н.М. Иммуномодулирующая терапия у больных с увеитами вирусной этиологии. Материалы конференции: Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. Под ред. Ю.Ф.Майчука. г. Москва, 2001.

3. Кацнельсон Л.А. Танковский В.Э. Увеиты. ( Клиника, лечение). 1998г. стр.155–163.

4. Полунин Г.С. Воробьева O.K. Современные подходы к комплексному лечению хориоретинитов различной этиологии. Клинич. Офтальмология. Том 3, № 1, 2002г. стр. 16 – 17.

5. Современная офтальмология. Под ред. В.Ф.Даниличева С.–Питербург 2000г. стр.340 – 348.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Поделиться в соц. сетях

Здравствуйте, хочу поблагодарить больницу города Александров (Владимирская область), врача-кардиолога - Малышева Алексея Константиновича, это врач от бога, буквально поставил на ноги! Я находилась на лечении в стационаре кардиологического отделения, не думала, не гадала, что когда-нибудь попаду в больницу с сердечными делами. Сто лет не лечилась, и тут вдруг такое! Хочу отметить, безупречную работу медсестёр отделения, которые помогали мне, в моих трудностях. Дело в том, что я плохо передвигаюсь. Далее »

Спасибо вам 2011-12-18

Уважаемые Эскулапы! Мой знакомый рассказал мне, что одному из его знакомых очень помогли с восстановлением зрения в г. Александров. Не сочтите моё к Вам обращение бездельем, т. к. с 6-ти лет я в очках с минусовыми диоптриями, а сейчас правый глаз начал терять способность видеть. Мне 59 лет. Я житель г. Павловский-Посад, Московской обл. Если я обратился по адресу, сообщите пожалуйста Ваши условия лечения и помощи мне в моей ситуации. С УВАЖЕНИЕМ, Александр Шаруев.

Шаруев Александр Михайлович 2009-11-16

Моя дочь вечером в пять часов дома сломала палец на ноге, ей восемь лет. Поехала во взрослую поликлинику к травматологу так как детского у нас нет. сделали ренген перелом со смешением ну думаю щас лангетку наложат и поеду домой, а врач мне говорит мол во Владимир вам надо ехать. Ну я говорю, раз так надо значит поедим. Сходили в детскую поликлинику взяли направление и поехали во Владимир, благо я на своём авто. Ах да, забыла написать, что у наших травматологов нет лицензии на детей. В десять вечера. Далее »

Ирина Валерьевна 2015-05-18

На днях попал в ЦРБ (хирургию) с болями в правом боку и температурой, а также плохими анализами, с подозрением на аппендицит, диагноз не подтвердился, но дальше никто даже не пытался найти причину болей и др. симптомов. Из всех исследований, сделали общий анализ крови и мочи, а также взяли кровь из вены и сделали ЭКГ, но никто не пытался даже подумать об УЗИ. Пробыл там 2 дня, диагноза нет, исследований нет, лечения нет, зато назначили стол питания для язвенников или ещё кого не знаю. В общем, абсурдная. Далее »

Стою у входа в поликлинику с 6 часов утра, с 8 часов у кабинета терапевта, попадаю к ней в 14 часов. Причины: сначала зашел один знакомый с пакетиком, затем врачи забегали с справками на получение прав, все пациенты молча сидят, а дальше терапевт начинает чаепитие (благо, есть с чем), дальше целая бригада с электросетей. И как пройти на прием обыкновенным пациентам и так к каждому и каждый день?

Олег Шургин, город Александров 2013-03-25

В 2009 эти врачи не увидели у моего ребёнка абструктивного бронхита, жидкость в лёгком, врождённого порока сердца и даже то, что ребёнок задыхался их не насторожило, только когда мы стали ругаться с ними, они сделал снимки и с бешеными глазами вызвали владимирскую реанимацию, там нам сказали, что еще бы несколько часов и мы бы потеряли ребёнка, а наши врачи говорили что, я мама-паникёрша! 2012 год, октябрь, ситуация повторяется, первый раз поступаем по скорой, нас отправляют обратно домой-причин. Далее »

Пришлось побывать в этом жутком местечке летом 2011 года. Моя бабушка 77-и лет сломала руку, была доставлена в эту больницу на машине скорой помощи. Первая фраза врача травматолога в ее адрес была: "Как вы, москвичи, нас достали". Врач даже не осмотрел бабушку. Мучили ее несколько часов, мотали по кабинетам с болтающейся сломанной рукой, пока я не начала ругаться и скандалить. После этого наспех наложили повязку и отправили домой. За это все любезное обслуживание мы еще и заплатили.

Источники:
laski-glazkam.ru, cfo.spr.ru

Следующие больницы:



13 ноября 2018 года

Комментариев пока нет!
Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр справа: код подтверждения