Извлечение инородное тело из сердца после катетера видео

чЕстная урология андрология 2010 - 2015 г. Все права защищены | Профиль в Google+

В клиническую практику все шире внедряются методы катетеризации сердца и сосудов. С одной стороны, это связано с применением таких лечебных процедур, как парентеральное питание, трансфузионная гемотерапия, внутрисосудистое введение лекарственных препаратов, электрокардиостимуляция, различные эндоваскулярные методы лечения заболеваний сердца и сосудов и т.д.

Однако использование всех этих методов в ряде случаев связано с такими специфическими осложнениями, как отлом и отрыв катетеров, проводников, лесок и других приспособлений, которые приводят к эмболизации их в различные отделы сердечно-сосудистой системы. По данным С. Burn с соавт. катетерная эмболия встречается один раз на 1000 катетеризации.

Специфическими осложнениями катетерной эмболии являются эмболии легочных артерий, тяжелейшие нарушения ритма сердца, бактериальный эндокардит, перфорация стенок полостей сердца с образованием гемоперикарда, интракардиальные тромбозы, сепсис и другие осложнения.

Диагностика локализации инородного тела

Для точной локализации рентгеноконтрастных инородных тел основными методами диагностики являются рентгеноскопия и рентгенография. В редких случаях методом выбора является ангиокардиография. Крайне важно выяснить, из какого материала состояло инородное тело. Особые трудности представляет диагностика нерентгеноконтрастных инородных тел, для которых наиболее оптимальным является метод эхокардиографии.

Нам представляется, что использование ультразвука имеет большое практическое значение при диагностике как рентгеноконтрастных, так и нерентгеноконтрастных инородных тел, так как только этот метод может подтвердить или исключить наличие тромбов на инородном теле. При сомнительных случаях наиболее информативной становится чреспищеводная эхокардиография. При клиническом подозрении на тромбоз вен и полостей сердца обязательным является выполнение ангиокардиографии для оценки анатомии структур сердца и магистральных сосудов.

Методы удаления инородных тел

В настоящее время в клинической практике применяется несколько методов удаления инородных тел. Одним из первых стал применяться метод, основанный на принципе петли. Первую в мире неудачную попытку извлечения инородного тела с использованием ловушки типа петли выполнили в 1965 году М. Steiner с соавт. В 1967 году R. Massumi и A. Ross, использовав этот метод, извлекли катетер из полости правого желудочка. Более детальное описание данной методики представили в 1969 году J. Curry с соавт. которые использовали для создания петли проводник.

Проводник был согнут посередине и проведен через проксимальное отверстие однопросветного катетера. При выведении согнутого проводника из дистального отверстия катетера он раскрывался и принимал форму ловушки.

За последние годы были предложены различные модификации таких петлевидных ловушек, среди которых ловушки из высококачественной стали или нейлона, из проволоки и шовного материала. В настоящее время петлевидные ловушки производятся фирмами COOK (Дания), Meditech (США) и Microvena (США). Они представляют собой устройство типа гусиной шеи с диаметром петли от 5 до 25 мм (рис. 1).

Для извлечения инородного тела крайне важно, чтобы оно имело свободный конец в полости сосуда или сердца, в противном случае извлечь инородное тело этим типом ловушек не представляется возможным. При движении раскрытой петли в сосуде или в полости сердца последняя накидывается на дистальный или проксимальный конец инородного тела, после чего катетер продвигается вперед к проксимальному концу ловушки.

Нельзя пытаться в этом положении втягивать петлю в катетер, так как это может повлечь за собой дальнейшую эмболизацию инородного тела по току крови. Когда катетер продвинулся до дистального конца ловушки, необходимо им прижать инородное тело к ловушке и далее медленно извлечь всю эту систему (катетер+ловушка) через интродъюссер из вены или из артерии.

В ряде случаев, когда инородное тело и петлевидная ловушка находятся в одной и той же проекции, то есть располагаются параллельно, извлечь инородное тело не представляется возможным.

Следующим типом ловушек является ловушка в форме корзинки, которая впервые была использована для удаления инородных тел В. Lassers и D. Pickering. Эти корзинки предназначались для удаления камней из мочеточника. В последнее время используются различные модификации спиральных ловушек для удаления инородных тел из сердечно-сосудистой системы Фирма COOK и Meditech в настоящее время производят спиральные ловушки различных размеров.

Они состоят из четырех металлических спиралей, фиксированных на дистальном и проксимальном концах ловушки. При выведении из катетера ловушка раскручивается по спирали и имеет форму корзинки (рис. 2).

Продвигая ловушку по катетеру, можно открывать и закрывать корзинку. При фиксации корзинкой инородного тела ловушка не проходит в катетер. Необходимо в этом положении зафиксировать корзинку и катетер, и всю систему вывести из вены или артерии.

Помимо вышеописанных приспособлений, К. Ranninger разработал щипцы-захват состоящие из проволочных щупов с крючками на конце эти щупы сближаются при втягивании их в катетер и расходятся при выдвижении (рис. 3). Эндоскопические щипцы и катетеры для мио-кардиальнои биопсии впервые были использованы J. Thomas с соавт. для извлечения инородных тел трансвенозным путем. Для этой цели ими также впервые были использованы щипцы для бронхоскопии. В дальнейшем многие авторы использовали аналогичные щипцы или эндоскопические щипцы других типов для удаления инородных тел из сосудов или сердца.

Обычно эндоскопические инструменты применяются для удаления инородных тел из пищевода, трахеобронхиального дерева и мочевых путей. Это жесткие и прямые щипцы с захватом-аллигатором. Обычно их вводят через разрез в яремной вене, иногда через разрезы в подкожной вене бедра.

Щипцы характеризуются отличной захватывающей способностью, они особенно полезны для поиска и удаления инородных тел, не имеющих свободного конца, что исключает использование ловушек типа петля или корзинка.

Ограничениями к их применению являются: жесткость инструмента, создающая риск перфорации небольшая длина необходимость выполнения разреза в большинстве случаев ограниченная маневренность, затрудняющая захват инородного тела в полости правого предсердия, когда оно бывает смещено кпереди. В подобных случаях может оказаться полезным первоначальное введение небольшого катетера (например 4F), с помощью которого регулируется продвижение щипцов, что позволяет снизить риск перфорации и повреждения сосудов.

Для захвата и удаления внутрисердечных инородных тел часто используют катетеры для миокардиальной биопсии. К преимуществам этой методики относятся: длина, гибкость, маневренность и захватывающая способность. Однако и они могут перфорировать стенку сердца. Кроме того, для удаления инородного тела этими ловушками необязательно, чтобы оно имело свободный конец, однако инородное тело, плотно прилегающее к стенке сердца или сосуда, не всегда удается захватить или удалить. J. Selby с соавт. использовали новые урологические щипцы (фирма COOK) для удаления инородных тел из легочной артерии, аорты и общей подвздошной артерии.

Описанные выше методы извлечения инородных тел используются наиболее часто, однако, существуют и другие методы, которые могут быть полезны в ситуациях, когда применение основных методов по тем или иным причинам невозможно. Среди них отметим проводник с крючком на конце, катетер с крючком, катетер pig tail, катетер Fogarty.

Эти инструменты чаще используются как вспомогательные, с их помощью удается сдвинуть и удобно расположить инородное тело, чтобы его можно было захватить и удалить. Так, катетер с крючком применяется для захвата инородного тела, далее по катетеру к нему подводится петля или корзинка, а затем вся система, включая инородное тело, выводится из организма.

Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов

Осложнения

На основании обширного международного исследования D. Bloomfield заявил, что серьезных осложнений практически не наблюдается вообще. Той же точки зрения придерживаются R. Fisher и R. Ferreyro. Некоторые авторы наблюдали временные аритмии. Один раз была отмечена серьезная аритмия, проявлявшаяся в виде желудочковой тахикардии. Если инородное тело находится в организме несколько дней, на нем может образоваться тромб, который способен эмболизироваться во время попытки удаления инородного тела.

Разумеется, имели место случаи бессимптомных легочных эмболии, выявленных с помощью легочного перфузионного сканирования после удаления катетера для постоянной стимуляции, простоявшего на месте в течение 5 лет. Следовательно, если предусматривается удаление инородного тела, долго находившегося внутри сердца/сосуда, важно позаботиться о предотвращении отрыва тромба. Для обнаружения образования тромба полезно бывает воспользоваться ЭхоКГ и/или ангиокардиографией.

Вторым потенциальным осложнением является повреждение и перфорация стенки сосуда или сердца, особенно при использовании жестких корзинок и щипцов для эндоскопии. При применении этих методов следует принимать должные меры предосторожности. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии с 1975 по ноябрь 1997 года при извлечении инородных тел осложнения имели место у 5 (2,0%) пациентов в виде гемоперикарда, приведшего двух (0,8%) из них к летальному исходу.

Возраст троих больных с гемоперикардом составлял 3 мес, 28 лет и 32 года, двоих пациентов с летальным исходом -10 мес и 4 г 9 мес достоверной связи между возрастом и осложнениями не выявляется, однако, следует отметить, что летальные исходы имели место у пациентов детского возраста.

Предупреждение эмболизации инородного тела

Следует избегать эмболизации сердечно-сосудистой системы инородными телами. Возможно предотвратить эмболизацию катетерами, используемыми для мониторирования давления и введения жидкостей. Для этого нужно тщательно придерживаться рекомендаций изготовителей.

Крайне важно, чтобы все пластмассовые катетеры изготавливались из рентгеноконтрастных материалов, чтобы в случае непредвиденной эмболизации их можно было легко обнаружить с помощью флюороскопии и извлечь с помощью ловушек.

Что касается эмболизации сломанными катетерами и проводниками во время катетеризации, то эти осложнения можно предотвратить путем соблюдения предосторожностей при манипуляциях. Кроме того, не следует применять силу при использовании катетеров, употреблять погнутые катетеры и проводники.

Нужно помнить о потенциальном риске развития эмболии при выполнении внутрисосудистых процедур и в связи с этим уделять особое внимание точному соблюдению всех деталей методики при введении, манипуляциях и выведении катетеров, что поможет снизить частоту застревания инородных тел внутри сосудов.

Заключение

Широкое использование полиэтиленовых катетеров у больных для мониторирования показателей гемодинамики и введения жидкостей приводит к неизбежным осложнениям, связанным с эмболизацией обломками этих катетеров.

Хотя осознание проблемы и внесение необходимых модификаций в катетерные системы, применяемые для этих целей, привели к снижению частоты катетерных эмболии, распространение интервенционных процедур с использованием катетеров стало новым источником этих эмболии. Инородные тела, застрявшие в сосудах, приводят к тяжелым осложнениям - аритмиям, перфорациям, тромбозам, сепсису и гибели больных. Общий уровень риска тяжелых осложнений или смертельного исхода вследствие оставшегося в организме инородного тела колеблется от 16 до 61%.

По этой причине, а также благодаря развитию методов извлечения с помощью ловушек, следует удалять все инородные тела из сердца/сосудов сразу после обнаружения. Существует множество методов для удаления инородного тела. Наиболее часто используются ловушки типа петля из проводника, спиралевидная корзинка и эндоскопические щипцы. Показатель успешных удалений рентгеноконтрастных инородных тел весьма высок - 90%.

Осложнения, наблюдающиеся при удалении инородных тел минимальны. Огромное значение имеет предупреждение эмболизации путем тщательного соблюдения правил введения, фиксации и выведения внутривенных катетеров.

Ввиду потенциального риска эмболизации все катетеры должны изготавливаться из рентгеноконтрастных материлов, чтобы их можно было обнаружить с помощью флюороскопии и удалить с помощью катетера в случае непредвиденной эмболизации.

Нами накоплен самый большой в мире опыт удаления инородных тел с помощью катетерной техники у взрослых больных и детей, в том числе у новорожденных и недоношенных младенцев.

Первые приспособления для удаления инородных тел были громоздкими, однако, можно добиться существенного уменьшения их размеров, чтобы облегчить использование этих устройств у детей. Также имеется множество модификаций ранее описанных методик, благодаря которым они могут все более успешно применяться для удаления внутрисосудистых/внутрисердечных инородных тел.

Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов